様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日
富良野市農業担い手支援資金貸付申請書

富良野市長　　　様
申請者　　〒　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　連絡先　　　－　　　－　　　　

富良野市農業担い手支援資金を借入れたいので富良野市農業担い手支援資金貸付事業規則第４条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
１．借入れの申請内容
　(1)　資金の種類　　
□後継者就農・継承支援タイプ（□就農準備支援　□就農後支援　□継承時支援）
　　□新規参入支援タイプ
　　□独立自営就農支援タイプ
　　□経営継承法人支援タイプ
(2)　借入希望金額　　　　　　金　　　　　　　　　　　円
(3)　借入希望年月　　　　　　　　　　年　　　月　　
２．事業計画（資金使途）
年　度	事　業　内　容	資金利用額（見込）	
　　　			
計		円	

３．償還計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	償還日	今回償還額	既償還額	残債務	
年度
	1回目	　年　月　日	　　			
	２回目	年　月　日				
年度	1回目	　年　月　日				
	２回目	年　月　日				
年度	1回目	　年　月　日				
	２回目	年　月　日				
年度	1回目	　年　月　日				
	２回目	年　月　日				

４．添付書類
　(1)　身上申告書（様式第２号）
　(2)　戸籍謄本又は住民票の謄本
　(3)　資金の使途の内訳を明らかにするものとして、市長が別に定める書類

様式第２号（第４条関係）

身　上　申　告　書

写真を添付

※正面、脱帽、上半身で最近6月以内に撮影したもの

１　本籍地

２　現住所

３　氏　名　　　　　　
　（生年月日）　　　　　　　　年　　月　　日生

４　資金の借入れを希望する理由

５　学　歴
今までの教育を受けた一切の教育機関について年代順に記載すること。中途退学の場合はその理由を記事欄に記載すること。
修　学　期　間	学　　校　　名	所　　　在　　　地	記　　　　　　事	

６　経　歴
今まで就職したことがあればその在職のすべてについて年代順に記載すること。
在職期間	勤　務　先	所　在　地	仕事の内容	給　与	退職理由	

７　家族の状況
氏　　名	年齢	続柄	職　　業	月　収　入	同別居の別	備　考	

様式第３号（第５条関係）

連帯保証承諾書

年　　月　　日

富良野市長　　様

　　　　　　　　　　　が、このたび貴市から富良野市農業担い手支援資金貸付を借り受けるについて、私どもは、その連帯保証人となることを承諾します。

連帯保証人　　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　㊞

連帯保証人　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　㊞

様式第５号（第７条関係）

富良野市農業担い手支援資金請求書

年　　月　　日

富良野市長　　様

請求者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞

　　　　　年　月　日付け富担第　　号により貸付決定のあった下記の資金を、富良野市農業担い手支援資金貸付事業規則第７条の規定基づき請求します。

記

　１．請求金額　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

　　　ただし、　　　年度富良野市農業担い手支援資金（　　　　　　　　　　　）
　
２．振込先口座　　　　金融機関名　　　　　　　　　　　農協 ・ 銀行 ・ 信用金庫 
支店名　　　　　　　　　　　　 　　　   　出張所・支店  　
預金種目　　　普通 ・ 当座 
　　　　　　　　　　口座番号　　　　　　　　　　　　　 　　　　　        　　　　　　
フリガナ　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
口座名義　　　　　　　　　　　　　　　　　　    　       　　　　  　

様式第７号（第11条関係）
	
年　　月　　日

富良野市農業担い手支援資金償還金（違約金）免除申請書

富良野市長　　様
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　
　年　月　日付け富担第　号により貸付の決定を受けた富良野市農業担い手支援資金の償還金（違約金）の免除を受けたいので、富良野市農業担い手支援資金貸付事業規則第11条第１項の規定により申請します。
記

　１．借受者氏名
２．借受金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
３．免除申請額　　　償還金（違約金）　　　　　　円
４．申請の理由

　５．添付書類　
申請の理由を証明する書類
　６．免除後の償還計画
区分	償還日	今回償還額	既償還額	残債務額	
			　　		※	
年度
	1回目	　年　月　日				
	２回目	年　月　日				
年度	1回目	　年　月　日				
	２回目	年　月　日				
年度	1回目	　年　月　日				
	２回目	年　月　日				
年度	1回目	　年　月　日				
	２回目	年　月　日				
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
(注)　本人の申請が不可能な場合の申請者は、連帯保証人とする。

様式第９号（第12条関係）

年　　月　　日

富良野市農業担い手支援資金償還債務の履行猶予申請書

富良野市長　　様

申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　

年　月　日付け富担第　号にて貸付の決定を受けた富良野市農業担い手支援資金の償還猶予をしていただきたく、富良野市農業担い手支援資金貸付事業規則第12条第１項の規定により申請します。

記

１．貸付決定内容
(1)　資金の種類　　
□後継者就農・継承支援タイプ（□就農準備支援　□就農後支援　□継承時支援）
　　  □新規参入支援タイプ
□独立自営就農支援タイプ
　□経営継承法人支援タイプ
(2)　借受金額　　　　金　　　　　　　　　　　円
(3)　借受日　　　　　　　　　　年　　月　　日　　
(4)　最終償還年限　　　　　　　年　　月　　日

２．償還猶予の申請する期間
　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日

３．償還猶予を申請する理由

４．添付書類
　　申請の理由を証明する書類

様式第11号（第15条関係）
	
年　　月　　日

富良野市農業担い手支援資金研修（就農）状況報告書

富良野市長　　様

　住　所
氏　名　　　　　　　　

 富良野市農業担い手支援資金貸付事業規則第15条の規定により、　　　　　年度の研修（就農）状況を報告します。
記

１．研修（就農）状況
時期	実施した内容	備考